La mutuelle PRO BTP Santé, spécialisée dans le secteur du bâtiment et des travaux publics, propose une large gamme de garanties adaptées aux besoins spécifiques de ses adhérents. Pour bien comprendre la couverture offerte, il est nécessaire d'identifier les soins non pris en charge par cette assurance santé.

Les soins médicaux non remboursés par la mutuelle PRO BTP

La mutuelle PRO BTP, malgré ses différents niveaux de couverture allant de S1 à S6 pour les adhérents BTP, ne prend pas en charge l'intégralité des frais médicaux. Les remboursements varient selon la formule choisie et certains actes restent à la charge des assurés.

Les actes médicaux non conventionnés

Les consultations chez des praticiens non conventionnés entraînent des restes à charge significatifs. Par exemple, pour une consultation spécialiste à 54€, la formule S2 laisse un reste à charge de 19€, tandis que les formules S3 et S4 réduisent ce montant à 2€.

Les dépassements d'honoraires non couverts

Les dépassements d'honoraires sont partiellement pris en charge selon le niveau de garantie choisi. Une couronne céramo-métallique à 557€ génère un reste à charge de 407€ en formule P1, alors que la formule P4 assure une prise en charge intégrale.

Les frais hospitaliers exclus des garanties

La mutuelle PRO BTP Santé établit des limites précises concernant les remboursements des frais hospitaliers. La complémentaire santé s'aligne sur les normes du 100% santé tout en appliquant des restrictions spécifiques selon les formules choisies et les établissements fréquentés.

Les chambres particulières selon les formules

Les remboursements des chambres particulières varient selon le niveau de garantie souscrit. Les niveaux S1 à S6 pour les adhérents BTP et S4 pour les non-BTP définissent les plafonds de prise en charge. Dans certains cas, la prise en charge peut être réduite aux garanties des niveaux S3 pendant les 12 premiers mois d'adhésion au contrat BTP Santé.

Les séjours en établissements non conventionnés

La mutuelle PRO BTP restreint ses remboursements pour les séjours en établissements non conventionnés. Pour optimiser leurs remboursements, les adhérents ont intérêt à privilégier les 15 000 professionnels de santé partenaires du réseau Sévéane. La prise en charge varie selon les niveaux de couverture choisis, allant de S1 à S6 pour les adhérents du BTP.

Les limites de remboursement en optique et dentaire

La mutuelle PRO BTP Santé établit des niveaux de remboursement adaptés à chaque besoin, allant de P1 à P6 pour les adhérents BTP et P4 pour les non-BTP. Ces niveaux définissent les garanties et les plafonds applicables aux différents soins.

Les restrictions sur les équipements optiques

Pour les équipements optiques, PRO BTP Santé applique une grille de remboursement progressive. Prenons l'exemple d'un équipement avec des verres à 110€ et une monture à 146€ : avec la formule P1, le remboursement PRO BTP est de 99,91€, laissant 266€ à charge. La formule P3 offre un remboursement de 199,91€ avec un reste à charge de 166€. La formule P4 rembourse 319,91€, réduisant le reste à charge à 46€.

Les plafonds de remboursement pour les prothèses dentaires

Les remboursements dentaires suivent une structure similaire. Pour une couronne céramo-métallique à 557€, la formule P1 prévoit un remboursement PRO BTP de 78€, avec un reste à charge de 407€. La formule P3 augmente le remboursement à 348€, limitant le reste à charge à 137€. La formule P4 assure une prise en charge complète, ne laissant aucun reste à charge à l'adhérent. Une restriction notable s'applique pendant les 12 premiers mois d'adhésion, où les remboursements sont plafonnés aux garanties des niveaux S3 et P3.

Les conditions particulières liées aux garanties PRO BTP

Les garanties PRO BTP proposent une gamme complète de services pour les professionnels du bâtiment. Cette assurance santé offre différents niveaux de couverture, allant de S1 à S6 pour les adhérents BTP, avec des remboursements adaptés aux besoins spécifiques des assurés.

Les délais de carence applicables

Un encadrement des remboursements est mis en place durant la première année d'adhésion. Les prestations sont limitées aux niveaux S3 et P3 pendant les 12 premiers mois pour certains soins. Cette règle s'applique aux nouveaux adhérents afin d'assurer une gestion équilibrée des prestations. La télétransmission Noémie permet ensuite des remboursements rapides sous 48 heures.

Les situations de non-prise en charge spécifiques

Les niveaux de remboursement varient selon les formules choisies. Par exemple, pour une consultation de spécialiste à 54€, la formule S2 laisse un reste à charge de 19€, tandis que les formules S3 et S4 limitent ce reste à 2€. Pour les soins dentaires, comme une couronne céramo-métallique à 557€, la formule P1 implique un reste à charge de 407€, alors que la formule P4 supprime totalement ce reste à charge. En optique, les remboursements s'ajustent selon les formules, avec des restes à charge variant de 266€ à 46€ pour un équipement standard.

Les exclusions relatives aux soins spécialisés et paramédicaux

La mutuelle PRO BTP Santé applique des limitations spécifiques concernant la prise en charge des soins médicaux. Ces règles définissent le périmètre de remboursement pour les adhérents du secteur du BTP. Certaines restrictions s'appliquent selon les niveaux de couverture choisis, allant de S1 à S6 pour les consultations et de P1 à P6 pour les soins spécialisés.

Les soins non reconnus par la Sécurité Sociale

Les actes médicaux non conventionnés par la Sécurité Sociale ne bénéficient d'aucune prise en charge par PRO BTP Santé. La complémentaire santé intervient uniquement en complément des remboursements de la Sécurité Sociale. Par exemple, les remboursements pour une consultation de spécialiste à 54€ varient selon la formule : en S2, PRO BTP rembourse 11,10€, tandis qu'en S3 et S4, le remboursement atteint 28,10€.

Les plafonds annuels pour les médecines alternatives

PRO BTP Santé établit des limites de remboursement pour les médecines alternatives. La mutuelle applique un système de plafonnement durant les 12 premiers mois d'adhésion, avec des garanties limitées aux niveaux S3 et P3. Le réseau Sévéane, regroupant plus de 15 000 professionnels de santé partenaires, permet aux adhérents d'accéder à des soins tout en maîtrisant leurs dépenses. Les remboursements s'effectuent sous 48 heures grâce à la télétransmission Noémie.

Les restrictions sur les aides auditives et appareillages

PRO BTP Santé applique des règles spécifiques pour la prise en charge des équipements auditifs et appareillages. Les remboursements suivent une logique progressive selon les niveaux de garantie choisis, allant de P1 à P6 pour les adhérents du BTP et P4 pour les non-BTP. Cette organisation permet d'adapter les remboursements aux besoins des assurés.

Les limites de prise en charge des appareils auditifs

La complémentaire santé PRO BTP intègre le dispositif 100% santé pour les équipements auditifs. Les remboursements varient selon le niveau de formule sélectionné. La Sécurité Sociale prend en charge une partie initiale, puis PRO BTP complète selon le niveau choisi par l'adhérent. Un réseau de 15 000 professionnels de santé partenaires Sévéane garantit des soins de qualité et des tarifs maîtrisés.

Les conditions de renouvellement des équipements

Les adhérents PRO BTP doivent respecter certaines conditions pour le renouvellement de leurs équipements. Durant les 12 premiers mois d'adhésion au contrat BTP Santé, les remboursements sont limités aux garanties des niveaux S3 et P3 pour certains postes de soins. Le système de remboursement fonctionne en 48h grâce à la télétransmission Noémie, facilitant ainsi la gestion administrative des renouvellements d'équipements.

Les cas particuliers d'exclusion pour les adhérents du BTP

La mutuelle PRO BTP Santé offre une couverture santé adaptée aux professionnels du bâtiment. Pour garantir une gestion équilibrée, certaines conditions spécifiques s'appliquent aux différents bénéficiaires.

Les exclusions liées au statut professionnel

Les remboursements se limitent aux niveaux S3 et P3 durant les 12 premiers mois d'adhésion à BTP Santé. Pour les non-adhérents au secteur BTP, les garanties se plafonnent au niveau S4 pour les consultations et P4 pour les soins spécialisés. Les artisans et travailleurs non-salariés bénéficient de conditions particulières, avec des cotisations déductibles selon la loi Madelin.

Les restrictions selon les types de contrats

Les niveaux de remboursement varient selon les formules choisies. À titre d'exemple, pour une consultation spécialiste à 54€, la formule S2 laisse un reste à charge de 19€, tandis que les formules S3 et S4 le réduisent à 2€. Pour les soins dentaires, comme une couronne céramo-métallique à 557€, la formule P1 implique un reste à charge de 407€, alors que la formule P4 permet une prise en charge intégrale. Les adhérents retraités doivent assumer l'intégralité des cotisations pour maintenir leur couverture.